43,4% do gasto farmacêutico foi anomalia detectável. Observado, não modelado.

Os 43,4%, desdobrados

43,4% é a taxa agregada de anomalias que o Inspector AI observou em um único livro de produção de aproximadamente 50.000 segurados farmacêuticos latino-americanos ao longo de um ano. Não é uma projeção. É a participação do gasto farmacêutico onde a camada de detecção identificou anomalias que a seguradora não havia marcado. O número se decompõe em cinco categorias de WAFL, cada uma observada de forma independente. Um livro diferente produzirá porcentagens diferentes — essas são as que vimos neste.

• Desperdício e sobreutilização: 20,3% do gasto farmacêutico
• Abuso — oportunidade de substituição de genéricos: 10,8% do gasto farmacêutico
• Desconhecimento — incompatibilidade clínica: 7,3% do gasto farmacêutico
• Fraude — risco comportamental, receitas clonadas: 4,6% do gasto farmacêutico
• Anomalia financeira: 0,4% do gasto farmacêutico

As categorias WAFL e quanto custam

WAFL — Desperdício, Abuso, Fraude e Desconhecimento — é o referencial por trás de cada número nesta página. Cada categoria tem uma estratégia de detecção diferente porque cada uma representa uma maneira distinta pela qual o dinheiro escapa de um programa de benefícios farmacêuticos.

• Desperdício: uso excessivo e sobreutilização. Não é fraude, não é malicioso — apenas mais medicamento do que o paciente precisa, por mais tempo do que ele precisa.
• Abuso: legal mas explorador. Arbitragem de substituição de genéricos, dispensação de marca quando existe um genérico clinicamente equivalente.
• Fraude: engano intencional. Receitas clonadas, anéis de reautorização da mesma molécula, padrões de fraude comportamental.
• Desconhecimento: aprovações clinicamente erradas ou que violam regras por médicos e revisores que não conheciam a diretriz. Sem intenção maliciosa. Apenas desinformados.

O que observamos sobre um livro de 50.000 segurados

Esses são os números que o Inspector AI mediu em um programa real de benefícios farmacêuticos latino-americano de aproximadamente 50.000 segurados, durante um ano de produção. São observações sobre um único livro, não projeções para o seu. A mediana de economia por dispensação nesse livro é mostrada ao lado de cada total — essas medianas vão mudar em um livro diferente com uma mistura de medicamentos diferente, um ambiente regulatório diferente e uma cultura de prescrição diferente.

• Oportunidade de substituição de genéricos: 4,53 milhões de dólares observados, a uma mediana de $16 por dispensação neste livro
• Reautorização da mesma molécula: 244.000 dólares observados, a uma mediana de $13 por dispensação
• Reposição antecipada: 176.000 dólares observados, a uma mediana de $41 por dispensação
• Incompatibilidade clínica: 126.000 dólares observados, a uma mediana de $22 por dispensação
• Dose cumulativa: 13.000 dólares observados, a uma mediana de $14 por dispensação
• Receitas clonadas: 8.000 dólares observados, a uma mediana de $26 por dispensação
• Perda detectável total observada sobre o livro: 5,1 milhões de dólares em um ano

Por que observado vence modelado

A maioria dos fornecedores de detecção de fraude vende com base em ROI projetado. Uma projeção é uma afirmação sobre o futuro que você não pode verificar até que chegue. Resultados observados em dados reais são mais difíceis de falsificar porque já existem — você pode auditá-los. O Inspector AI publica suas observações porque a alternativa é pedir para você confiar em uma projeção, e qualquer fornecedor que não queira compartilhar resultados observados em sinistros reais está pedindo uma confiança que não conquistou. A prova de conceito de três semanas é a mesma medição executada sobre seu livro. Seus números não vão bater com os nossos — serão os seus. Esse é o ponto.